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EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA VARA DA INFÂNCIA E DA JUVENTUDE DA COMARCA DE ....................

Fulana , brasileira, divorciada, doméstica, portadora do CPF nº 790.840.446-49 e RG nº MG- 12.482.908, residente e domiciliada na Rua Joaquim P. de Souza, nº 60, Fundos, Centro, Divinolândia-SP, por seu advogado e bastante procurador, vem mui respeitosamente à presença de Vossa Excelência, com fundamento no arts. 98, inciso II; 100, par. único, inciso X; 101, §2º; 148, parágrafo único e 153, par. Único, todos da Lei nº 8.069/90 (Estatuto da Criança e do Adolescente), formular PEDIDO DE AFASTAMENTO DA CONVIVÊNCIA FAMILIAR e COLOCAÇÃO EM FAMÍLIA EXTENSA, NA MODALIDADE GUARDA, como medida de proteção alternativa ao acolhimento institucional ou inclusão em programa de acolhimento familiar da criança CICLANO , (certidão de nascimento em anexo), com pedido liminar,

em face de BELTRANA, brasileira, estado civil ignorado, profissão, ignorada, residente e domiciliada na Rua e beltrano, brasileiro, estado civil ignorado, administrador, residente e domiciliado na Rua , ambos na cidade de , pelos motivos de fato e direito a seguir expostos:

DA GRATUIDADE DA JUSTIÇA

Esclarece a autora, que é pessoa pobre na acepção jurídica do termo, não estando em condições de demandar, sem sacrifício dos sustentos próprios e de seus familiares, motivo pelo qual, pede que lhe seja concedido os benefícios da JUSTIÇA GRATUITA, nos termos das Leis n.º 1.060/50, com a redação que lhe deu a Lei n.º 7.510/86.

DA SITUAÇÃO DE RISCO

A criança NOME é filho da requerida BELTRANA e neto de FULANO.
Conforme noticias obtida junto a vizinhos e familiares, a requerida apresenta comportamentos inadequados e agressivos, expondo a criança a situações vexatórias e até de risco, segundo familiares a requerida por vezes fala em se matar e matar seu filho, no primeiro dia do ano, em meio a uma confraternização