ANAMNESE ENTREVISTADORData / /Hora de Inicio Hora do TrminoPronturio N1. IDENTIFICAO NomeSexo Data de nascimento / / Estado Civil N de Filhos Escolaridade Religio Praticante Quanto TempoQuem Acompanha o ClienteEndereoTel Falar ComProfissoQual Ocupao Atual Quanto TempoResidncia ( ) Prpria ( ) Alugada. Quantas pessoas moram na Casa Grau de Parentesco2. MOTIVO DA CONSULTA3. HISTRICO DE SADEJ Fez Psicoterapia Quanto Tempo J se consultou com Psiquiatra ou Neurologista Quanto Tempo J tomou ou toma Psicofrmacos Quanto Tempo Qual Internao Psiquitrica Quantas Vezes Quanto Tempo Durou Qual a data da ltimaQual MotivoSade Mental (Tentativa de Suicdio, Brigas, Agresses, Alucinaes, Pnico, Fobias.)Como reage a DoenaOutros Problemas de Sade Tipos De SonhosSonoHbitos/Manias AlimentaoUsa Bebidas alcolicas ( ), drogas ( ), fumante ( ) 4. HISTRIA DE VIDA PESSOAL Gestao e partoInfnciaAdolescncia e Juventude Idade AdultaTerceira