ANAMNESE

ANAMNESE COMPLETA

DADOS PESSOAIS

Nome:__________________________________________________________
Endereço:______________________________________Nº:_____Comp:____
Cep:_________Bairro:__________________Cidade:____________UF:______
Naturalidade:_________________Nacionalidade:________________________
CPF:______________Sexo:___Etnia:______________Tel:________________
Cel:_______________E-mail:_______________________________________
Escolaridade:________________________Profissão:____________________
Estado civil: ______________________ Turno: ___________Horas:_________
Renda familiar em salário mínimo:_____ Tipo sanguíneo:_________________

HISTÓRICO CLÍNICO

Dorme quantas horas por noite? _____________________________________
É fumante?  Sim  Não

Quantos cigarros por dia? ___________________________________________

Se parou, a quanto tempo? __________________________________________

Consome bebida alcoólica? Quais? ______________________________________________________________________________________________________________________________

Com que freqüência semanal? _______________________________________

Nascim.: ____/____/______ a. Peso: ______Kg. Estatura: _________m
FC repouso:______bpm
Ultimo Check-up___/___/___ Nível de estresse: Nenhum - Pouco – Moderado - Muito
Alguma dor? SIM – NÃO : Onde? ____________________________________
Quando começou a sentir dores?___/___/___
Como começou? súbito - progressivo

Tipo da dor: QUEIMAÇÃO – PONTADA – PULSÁTIL – CÓLICA – CONSTRITIVA – CONTÍNUA – CÍCLICA – PORFUNDA – SUPERFICIAL Qual a sua intensidade? 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 - 10

Ela impede alguma tarefa ou movimento? SIM - NÃO
Qual?_________________________________
Ela é acompanhada de mais algum sintoma? NÃO - SIM: ______________________________________
Alergia: SIM - NÃO
Qual: _________________________________

Lesões anteriores: SIM