Registros de enfermagem

Introdução Registro de enfermagem é uma documentação de todo o processo de cuidado de enfermagem. Através deles nos comunicamos com os demais membros da equipe de saúde, além da equipe de enfermagem; respaldamo-nos legalmente, assim como promovemos respaldo, também, à instituição e ao paciente; disponibilizamos dados primordiais para avaliação do estado geral do paciente, utilizados por toda equipe de saúde, para implementação de assistência integral e holística; além de fornecer informações importantes para construção de indicadores de qualidade de assistência e subsidiar ações de pesquisa e ensino. Finalidades
Auxiliar o planejamento dos cuidados;
Auxiliar no processo de comunicação;
Auxiliar no processo de educação;
Base para os processos de pesquisa;
Base para processos de auditoria;
Formar documentação legal.

Qualidades de um bom registro

Clareza: deve ser o mais claro possível, permitindo a compreensão por todos;
Concisão: transmitir o máximo de informações com poucas palavras;
Objetividade: deve ser direito na transmissão de informações;
Atual: registro dos fatos no momento em que ocorrem;
Organizado: disposto em ordem que permita claro entendimento;
Legível: deve ser de fácil leitura;
Deve relatar todos os aspectos do cliente: quanto maiores as descrições sobre o cliente e os cuidados prestados a ele, melhor o registro.

Na elaboração de registro de enfermagem deve-se atentar

Manter letra legível que permita a compreensão de todos;
Não rasurar ou aplicar corretivo;
Evitar frases genéricas ou vazias como “estado inalterado” e “teve um bom dia”;
Evitar pressa e outros fatores que prejudiquem a atenção no momento do registro;
Registrar todos os fatos;
Não deixar espaços em branco;
Quando alguma prescrição for questionada, registrar que foi procurado esclarecimento;
Nunca registrar por outra pessoa.
Começar cada registro com dia e hora terminar com assinatura, carimbo e se possível numero de