Registros de Enfermagem

REGISTROS e IMPRESSOS de ENFERMAGEM
Por Enfermeira Érika J. Alencar

O PRONTUÁRIO DO PACIENTE

Prontuário é um conjunto de documentos e informações referentes a um paciente e sua doença. É a história resumida de um doente, contendo:
Identificação individual, social;
Origem do mal;
Diagnósticos provisório, definitivo e outros;
Tratamento;
Evolução;
Relatórios;
Resultado final.

UTILIDADES DO PRONTUÁRIO

O prontuário é uma documentação de grande valor para:
O paciente.
Hospital.
Para a equipe de saúde.
O ensino e pesquisa.

CONDIÇÕES PARA UM BOM PRONTUÁRIO

Consciência da importância.
Responsabilidade profissional.
Definição clara das funções.
Rotinas escritas.
Clareza da escrita.

Registros ou anotações de enfermagem consistem na forma de comunicação escrita de informações pertinentes ao cliente e aos seus cuidados. Entende-se que os registros são elementos imprescindíveis no processo de cuidado humano visto que, quando redigidos de maneira que retratam a realidade a ser documentada, possibilitam à comunicação permanente, podendo, destinar-se a diversos fins (pesquisas, auditorias, processos jurídicos, planejamento e outros).
A comunicação representa uma troca de informação e compreensão entre as pessoas, com o objetivo de transmitir fatos, pensamentos e valores. É um processo humano de emissão e recepção de mensagens, no qual existem dois meios de transmissão: o verbal e o não verbal.
No ambiente hospitalar e/ou em internamento hospitalar, existe uma constante troca de informações e experiências entre as pessoas. Portanto, se houver domínio da comunicação como instrumento facilitador da assistência, as necessidades dos pacientes serão mais observadas, compreendidas e atendidas pelos profissionais de saúde.
Considerando que várias pessoas são envolvidas na assistência ao cliente, a comunicação e as informações entre profissionais de saúde sobre os pacientes, são fundamentais para garantir a continuidade do cuidado.