AVALIAÇÃO DOS REGISTROS DE ENFERMAGEM DE UM HOSPITAL DE ENSINO

RESUMO

Trata-se de um estudo documental retrospectivo, exploratório e descritivo, com abordagem quantitativa realizado na clínica médica de um hospital de ensino, em Montes Claros-MG, no período de julho a dezembro de 2012. O objetivo desta pesquisa foi analisar a qualidade dos registros de técnicos de enfermagem. A coleta foi realizada em 189 prontuários pela amostragem probabilística, tendo como instrumento roteiro construído com referenciais teóricos e legislação vigente. A maioria dos registros encontravam-se em conformidade com normas do Conselho Regional de Enfermagem de Minas Gerais: possuíam nome, uma anotação por turno, data, e hora (100%); registro (33,15%); leito (70,3%); anotação descritiva de admissão (96,3%); rubrica (56,1%); carimbo (18,5%); anotação de transferência (97,9%); alta e/ou óbito (94,7%); medicação checada (55,6%); suspenso sem justificativa (70,23%). Foram observadas inadequações nos registros de enfermagem, comprometendo a funcionalidade do registro como instrumento de comunicação. Espera-se, com este estudo, propiciar novas estratégias relativas à educação, monitoramento e avaliação sistematizada dos registros para melhoria da assistência.

Palavras-chave: Registros de enfermagem; Controle da qualidade; Auditoria.

ABSTRACT

This is a documentary study retrospective, exploratory and descriptive quantitative approach performed at the clinic of a teaching hospital in Montes Claros, Minas Gerais, in the period from July to December 2012. The aim of this study was to analyze the quality of reported nursing technicians. Data collection was conducted in 189 medical records by probability sampling, with the script built instrument with theoretical and legislation. Most of the records were in accordance with standards of the Regional Council of Nursing Minas Gerais: possessed name, a note per shift, date, and time (100%), record (33.15%); bed (70.3 %); descriptive markup admission (96.3%); heading (56.1%);