AVALIAÇÃO DOS REGISTROS DE ENFERMAGEM QUANTO AO EXAME FÍSICO

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Costa SP, Paz AA, Souza EN. Avaliação dos registros de enfermagem quanto ao exame físico. Rev Gaúcha Enferm., Porto Alegre (RS) 2010 mar;31(1):62-9.

ARTIGO
ORIGINAL

AVALIAÇÃO DOS REGISTROS DE ENFERMAGEM QUANTO AO EXAME FÍSICO
Sandra Patricia da COSTAa, Adriana Aparecida PAZb, Emiliane Nogueira de SOUZAc

RESUMO
Os registros de enfermagem geram subsídios essenciais ao planejamento do cuidado individualizado, sendo a coleta de dados a primeira etapa do Processo de Enfermagem. O objetivo deste estudo foi avaliar os registros realizados pelos enfermeiros quanto ao exame físico do cliente na unidade de tratamento intensivo (UTI) e na unidade de internação clínica (UIC). O estudo é transversal-retrospectivo, no qual foram avaliados 69 prontuários de clientes internados em UTI e transferidos para
UIC de um hospital público e outro privado. Constatou-se que os registros realizados pelos enfermeiros, mais freqüentes e com melhor qualidade acerca do exame físico, foram os da UTI, enquanto na UIC eram mais frequentes os registros de intercorrências clínicas ocorridas durante o plantão. Evidenciou-se um déficit nos registros acerca do exame físico, o que pode dificultar a assistência individualizada com enfoque nas reais necessidades do cliente, uma vez que muitas alterações podem ser deixadas de serem registradas.
Descritores: Controle de formulários e registros. Exame físico. Registros de enfermagem.

RESUMEN
Los registros de enfermería son esenciales para la planificación de la atención individualizada, y la recogida de datos el primer paso del proceso de enfermería. El objetivo de este estudio fue evaluar los registros realizados por los enfermeros referentes al examen físico del paciente de la Unidad de Tratamientos Intensivos (UTI) y en la Unidad de Internación Clínica (UIC). El estudio es transversal retrospectivo, donde fueron evaluados prontuarios de pacientes internados en UTI y UIC de un hospital público y otro particular. De los 69