Avaliação do prontuário

INTRODUÇÃO
A importância do registro em saúde teve seu inicio na pratica clinica, na qual os profissionais de saúde identificaram a necessidade de recorrer à historia clinica e evolutiva para acompanhamento dos doentes. Estratégico para a decisão clinica e gerencial, para o apoio e pesquisa e formação profissional, atualmente o registro é considerado critério de avaliação da qualidade da prestação do serviço de saúde, isto é, a qualidade dos registros efetuados é reflexo da qualidade da assistência prestada, sendo ponto chave para informar a cerca do processo de trabalho.
De acordo com o Conselho Federal de Medicina (CFM), pela resolução nº 1.638/02, prontuário é definido como documento único, constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas com base em fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e cientifico que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao individuo. Destina-se ainda ao subsídio dos processos de gestão, ao ensino e à pesquisa em saúde; à formulação, implementação e avaliação de políticas publicas, além de documentar demandas legais. Os usuários do prontuário são, portanto, os profissionais diretamente envolvidos na prestação do cuidado e na gestão, pesquisadores, docentes, alunos do campo da saúde e o próprio paciente.
Segundo Stumpf não existe uma definição, na legislação brasileira, a respeito do conteúdo obrigatório do prontuário do paciente. Entretanto, o INAMPS (Instituto Nacional de Assistência Medica da Previdência Social) através da ordem de serviço 5/83, aponta os seguintes itens: Capa; Anamnese e Exame Físico; Exames complementares; Sumário de baixa; Termo de responsabilidade; Folha de Identificação; Evolução Clinica; Gráfico de Sinais Vitais; Plano Terapêutico; Histórico de Enfermagem, entre outros documentos apropriados para particulares.
Para que os