hanseníase

PREFEITURA MUNICIPAL
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
DEPARTAMENTO DE VIGILÂNCIA A SAÚDE
PROGRAMA DE CONTROLE DE HANSENÍASE

PRONTUÁRIO PARA ACOMPANHAMENTO
DE CASOS DE HANSENÍASE

1. IDENTIFICAÇÃO

NOME ________________________________________________________________________________
SEXO ( ) M ( ) F DATA DE NASCIMENTO ____/____/_____ IDADE ______ anos
NOME DA MÃE _________________________________________________________________________
ENDEREÇO ___________________________________________________________________________
___________________________________________________ TELEFONE ___________________
DATA DO DIAGNÓSTICO ______/______/________

2. TRATAMENTO

DATA DE INÍCIO _____/_____/_____ DATA DO TÉRMINO _____/_____/______
ESQUEMA: ( ) PAUCIBACILAR ( ) MULTIBACILAR
ALTERAÇÃO POSTERIOR DE ESQUEMA? EM QUE DATA _____/_____/______
TIPO DE ALTA: ( ) CURA ( ) ÓBITO
( ) TRANSFERÊNCIA INTERESTADUAL PARA ________________________________________
( ) TRANSFERÊNCIA INTERMUNICIPAL PARA ________________________________________
DATA DA ALTA _____/______/_______

3. INVESTIGAÇÃO CLÍNICA NO DIAGNÓSTICO: (S = SIM / N = NÃO)

( ) ANEMIA ( ) ALCOOLISMO ( ) DOENÇA HEPÁTICA
( ) TOSSE CRÔNICA ( ) HEMOPTISE ( ) DIABETES

4. EXAME FÍSICO NO DIAGNÓSTICO: (S = SIM / N = NÃO)

( ) ANEMIA ( ) ICTERÍCIA ( ) HEPATOMEGALIA
( ) HIPERTENSÃO ( ) GRAVIDEZ ATUAL

5. OUTRAS INFORMAÇÕES
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6.