Contratos

Tipo de Seguro:
( ) Novo (
DADOS DA APÓLICE
Estipulante/Subestipulante:
Proposta Nº______________
Nº da Apólice:
Nome Completo:

E-mail:

CNPJ: Sexo:

Dt. Nascimento
Nacionalidade: Nº Doc. Identificação
/ /
Renda Mensal em R$: Endereço (Rua/Av):
Bairro:

VIVA FLEX
Seguro de Vida em Grupo
Proposta de Adesão Individual
Sucursal:
) Atualização

Cidade:

Tipo

UF:
Fone Residencial (DDD)

Órgão
Expedidor
CEP:

CPF:

Dt. Expedição
/ /
Nº

Estado Civil
Complemento

Profissão:

Fone Comercial (DDD)

Fone Celular (DDD)

Proponente Participante Capemisa Nome da Mãe:
Pessoa Exposta Políticamente1?
( ) Sim
( ) Não
( ) Sim
( ) Não
1- Consideram-se pessoas politicamente expostas os agentes públicos que desempenham ou tenham desempenhado, nos últimos cinco anos, no Brasil ou em países, territórios e dependências estrangeiros, cargos, empregos ou funções públicas.
COBERTURAS E CAPITAIS SEGURADOS
PLANO A
PLANO B
PLANO C PLANO D
Garantias
R$
R$
R$
R$
2
Morte Qualquer Causa – MQC
15.600,00
31.200,00
46.800,00 62.400,00
Morte Acidental – MA 3
15.600,00
31.200,00
46.800,00 62.400,00
Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente
15.600,00
31.200,00
46.800,00 62.400,00
Invalidez Funcional Permanente por Doença
15.600,00
31.200,00
46.800,00 62.400,00
Inc. Aut. de Cônj. – Morte Qualquer Causa2
7.800,00
15.600,00
23.400,00 31.200,00
Custo Individual Mensal
5,83
11,66
17,49
23,32
Opção desejada
( )
( )
( )
( )
2 – Para menores de 14 anos a cobertura estará limitada ao reembolso de despesas com o funeral.
3- Em caso de Morte Acidental, o Capital Segurado será o somatório dos valores relativos às coberturas de MQC + MA.
BENEFICIÁRIO – Segurado Principal
Nome Completo
Grau de Parentesco
Particip.%
Rubrica Proponente

Importante – Sobre os Beneficiários:
- Preenchimento deve ser feito pelo próprio Proponente Principal do Seguro.
- Na ausência de designação de Beneficiários a