Anamnese

1275 palavras 6 páginas

I –IDENTIFICAÇÃO

Nome:_____________________________________________________________ Data de nascimento:__________________________________________________ Sexo:______________ Idade:_______a/ ____ meses. Nacionalidade:__________________natural de:___________________________ R.G.:___________________tipo sanguíneo:_______Rh:_________ Nível de escolaridade:_____________obs:_______________________________ Escola:____________________________________________________________

Filiação: Pai:________________________________________idade:__________________ Mãe:_______________________________________idade:_________________ Observações: (adoção, separação ou outros arranjos familiares):_____________________________ Profissão do Pai:____________________________escolaridade:_________________ Profissão da Mãe:___________________________ escolaridade________________ Endereço:_________________________________________nº__________________ Bairro:____________________Cidade:_____________________Estado:__________ Fone residencial:________________________________fone Comercial:___________ Celular:__________________________________

Realidade sócio-familiar: (renda financeira e condições de moradia):_____________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Genetograma:

II- DADOS HISTÓRICOS

1-Queixa principal: (quanto tempo e como a família tem administrado a queixa)

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