termo de consentimento de riscos

NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE

DECLARAÇÃO DE CIÊNCIA SOBRE OS RISCOS EVIDENCIADOS

Eu, __________________________________________________

( ) Paciente
( ) Acompanhante
( ) Cuidador

Declaro que recebi orientações sobre a prevenção dos riscos evidenciados no quadro de Gestão dos Riscos e comprometo-me a seguir as instruções recebidas.

RISCO DE QUEDA ( )
RISCO DE INFECÇÃO ( )

Deixar a campainha ao alcance do paciente.

Higienizar as mão antes e após o contato com o paciente.

Acompanhar o paciente quando sair da cama, inclusive no banheiro.

Seguir as medidas de prevenção e controle de infecção estabelecidas pela CCIH.

Não manipular o paciente sozinho, solicitar a presença da enfermagem.

Manter as grades do leito elevadas.

Não deitar, sentar ou colocar pertences no leito do paciente.

Avisar a equipe de enfermagem todas as vezes que se ausentar da enfermaria.

Prestar assistência SOMENTE ao seu paciente.
Não “cuidar do paciente ao lado”

RISCO PSÍQUICO ( )
RISCO DE BRONCOASPIRAÇÃO ( )

Não deixe o paciente sozinho

Acionar a campainha se houver qualquer intercorrência durante a infusão da dieta.

Avisar a equipe de enfermagem todas as vezes que se ausentar da enfermaria.

Observar se a infusão da dieta está sendo parada quando a enfermagem for realizar procedimentos como tomar banho ou mudança de decúbito

Mantenha a cabeceira do leito elevada.

RISCO DE INTEGRIDADE DA PELE PREJUDICADA ( )

Monitore se a enfermagem está realizando a mudança de decúbito.

Acompanhe se tem mecanismos de apoio, como couxins e travesseiros para auxiliar na mudança de decúbito do paciente.

Monitore se os lençóis do leito estão secos e sem vincos.

Encorajar o paciente a ingesta dietética, seguir as orientações da nutrição, não trazendo alimentação de casa.

Ass do orientado

Ass do Orientador (carimbo, nome, coren...)