Teoria do Queijo Su o

Capítulo 3
3 Modelo Reason de acidente organizacional
Em 1997, o professor James Reason contribuiu com estudos e pesquisas relacionados ao gerenciamento de risco nas empresas, ao lançar a proposição de que fatores associados à organização e à gestão contribuem maciçamente para a ocorrência dos acidentes nas organizações, constituindo falhas latentes dos sistemas de trabalho, tal qual aos agentes patogênicos residentes nos sistemas biológicos. Esses acidentes organizacionais, segundo Reason (2006), são produtos dos tempos recentes e frutos das inovações tecnológicas que vieram alterar

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radicalmente a relação sistemas x ser humano. Ao observá-los, Reason (2006) notou que os acidentes organizacionais têm freqüência rara, causas diversas, envolvem todos os níveis hierárquicos da organização, conseqüências que podem atingir toda a população (relacionada à empresa) e o meio ambiente, e são resultados de eventos difíceis de compreender, controlar e prever.
Ao acreditar que existe uma explicação lógica para a ocorrência dos acidentes organizacionais, sendo somente acidentais no modo que vários fatores combinam para gerar o mesmo, e que não existe nada acidental na existência desses precursores, Reason (2006) buscou encontrar um modelo que pudesse ser aplicado igualmente bem para um amplo leque de opções, desde baixos riscos até domínios altamente perigosos.
Partindo dessa premissa, Reason (2006) mostrou que todo acidente organizacional é fruto do rompimento de barreiras e proteções que separam os perigos e avarias das pessoas ou ativos – chamados por ele de perdas, conforme a
Figura .
O porquê das falhas das defesas é, segundo o autor, a participação de três conjuntos de fatores – humano, técnico e organizacional – administrados por dois processos comuns a todas as organizações: produção e proteção.
Como toda organização requer várias formas de proteção para mediar entre os perigos locais e suas possíveis perdas, e como os