Politica nacional da assistencia social

PROGRAMA DE FORTALECIMENTO FAMILIAR E COMUNITARIO
PERFIL DA FAMILIA

NÚCLEO_______________________________________________
DATA DE INGRESSO NO PROGRAMA_______/_________/______.
TURMA:______________RENOVAÇÃO ( ) SIM ( ) NÃO.
PERÍODO ( ) MANHÃ ( ) TARDE ( ) INTERGRAL
FORMULÁRIO PREENCHIDO POR:____________________________________________
IDENTIFICÇÃO DA CRIANÇA:
NOME:____________________________________________________________

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IDADE_____________________DATE DE NASCIMENTO_______________________
Nacionalidade_____________Naturalidade______________________

UF_________
ETNIA: ( )BRANCO ( ) NEGRO ( ) PARDO ( ) INDIGENA ( )AMARELO
POSSUI:
CERTIDÃO DE NASCIMENTO ( ) SIM ( ) NÃO
CARTEIRA DE VACINA ( ) SIM ( ) NÃO
PRIMEIRA PESAGEM AO INGRESSAR NO PROGRAMA:
PESO____________________________________
ALTURA__________________________________
SEXO ( ) FEMININO ( ) MASCULINO
SÉRIE DO ANO ANTERIOR_____________________

ULTILIZA SERVIÇO DE SAUDE: ( ) PÚBLICO ( ) PRIVADO ( ) NENHUM
EM FREQUENCIA ( ) ROTINA ( ) SÓ EM EMERGÊNCIA
MOTIVO DO INGRSSO NO SERVIÇO DE FORTALECIMENTO:
( ) CONDIÇÕES SÓCIO-ECONÔMICAS ( ) DESENVOLVIMENTO ESCOLAR
( ) TRABALHO RESPONSÁVEL ( ) SOCIALIZAÇÃO
( ) ORDEM JUDICIAL/CONSELHO ( ) OUTROS/QUAIS______________
( ) ENCAMINHAMENTO PELO COMITÊ FAMILIAR

A criança tem alguma restrição para realizar atividades físicas?
( ) Sim ( ) Não
Quais?____________________________________________________________

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ENDEREÇO COMPLETO:
Rua_________________________________________________________

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Nº__________ Complemento______________________________________________
Bairro______________________CEP_______________________Zona__

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Ponto de Referência__________________________________________________

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Telefones: