nutrição

1 ANAMNESE PARA GESTANTES

1.1 DADOS PESSOAIS

Nome : Maria das Graças de Jesus Convênio:____________
Indicação: __________________ Escolaridade: _________________Profissão: secretária
Data de nascimento: 20/10/1985 Idade: 25 anos Estado civil: solteira Naturalidade: Brasileira
Horários de Trabalho Total na semana: 40 horas semanais
Horários de trabalho sentado no dia: 7 horas Horários de trabalho em pé no dia: 1 hora
Composição familiar: ____________________________Religião / Restrição alimentar:_______
Telefones (celular, casa): ________________________________________________________
E-mail: ________________________________Endereço: Vila Aurora - Aparecida de Goiânia
Condição socioeconômica:_______________________________________________________

1.2 DADOS CLINICOS

I G: 17 semanas; PPG: 54 Kg; IMCPG: 21,09 kg/m2; DUM: 15/10/2010
Queixas e duração / motivo da consulta: Gravidez
Apresenta alguma doença listada abaixo – (a)-antes a gestação e (b) após a gestação (IG de início):
( ) hipertensão arterial (IG: ____ ); ( ) doenças renais (IG: ____ ); ( ) Epilepsia (IG: ______ ); ( ) doenças cardíacas (IG: ____ ); ( ) doenças hepáticas (IG: ___ ); ( ) Malária(IG: _____ ); ( ) diabetes (IG: __ ); ( ) doenças estomacais (IG: ___); ( ) Anemia (IG: ___ );Qual? _______
( ) doenças respiratórias (IG: ___ ); ( ) osteoporose (IG: ____ ); ( ) Obesidade (IG: ____); ( ) doenças intestinais (IG: ___ ); ( ) Distúrbios Nutricionais (IG: __ ); ( ) Outras: __________
Antecedentes familiares:
(X)Diabetes ( ) Obesidade ( ) Hanseníase (X) HAS ( ) Gemealidade ( ) Tuberculose ( )Câncer ( ) Doença de Chagas ( ) Dislipidemia ( ) Outras _____________________________
Medicamentos / suplementos usuais (nome/dose/horários): ______________________________
Apresenta alguns sinais e sintomas abaixo (período IG de início e duração):
( ) Náuseas (IG: ______ );