notificação de evento adverso pela equipe de enfermagem

1. INTRODUÇÃO
A hospitalização de um paciente na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é uma experiência marcada por várias modificações no seu hábito de vida: separação dos familiares, substituição e ainda a exposição a um ambiente desconhecido, com movimentação constate de profissionais, repleto de aparelhos com ruídos e alarmes, uma iluminação constante, variação térmica e a realização freqüente de vários procedimentos invasivos .(1)
A UTI está voltada ao atendimento de pacientes graves e de alto risco, cujas condições clínicas oscilam entre limites de normalidade/anormalidade e dependem de uso de drogas vasoativas, uso de aparelhos e uso de dispositivos invasivos para se manter vivos. (2)
A prática profissional na UTI traz a necessidade de formação profissional e aperfeiçoamento, pautadas principalmente no desenvolvimento de habilidades técnicas. No entanto, embora no senso comum seja considerado que a ocorrência de erro esteja atrelado única e exclusivamente à competência profissional. A equipe de enfermagem desempenha um papel fundamental nesse reconhecimento, tanto pelo seu contingente como pela sua proximidade constante e ininterrupta na assistência ao paciente, estando apta a identificar estes riscos, bem como a oferecer valiosas sugestões de melhoria. (3) Eventos adverso (EA) são injurias não intencionais, sem relação com a evolução natural da doença de base, que ocasionam lesões mensuráveis nos pacientes afetados e/ou prolongamento do tempo de internação e/ou óbito, já os incidentes são complicações decorrentes do cuidado à saúde que não acarretam lesões mensuráveis ou prolongamento do tempo de internação.(4)
Eventos adversos e incidentes (EA/I) são indicadores de qualidade, pois permitem medir o distanciamento existente entre a assistência prestada e o cuidado ideal, fornecendo informações indispensáveis para a construção de um sistema de saúde mais seguro .(5)
Nas UTI, pacientes que requerem cuidados intensivos são considerados de risco para