sonda nasoentérica

ADVERSE EVENTS: ANALYSIS OF A NOTIFICATION INSTRUMENT USED IN
NURSING MANAGEMENT

ARTIGO ORIGINAL

Eventos adversos: análise de um instrumento de notificação utilizado no gerenciamento de enfermagem*

EVENTOS ADVERSOS: ANÁLISIS DE UN INSTRUMENTO DE NOTIFICACIÓN
UTILIZADO EN LA ADMINISTRACIÓN DE ENFERMERÍA
Miriam Cristina Marques da Silva de Paiva1, Sergio Alberto Rupp de Paiva2, Heloisa Wey Berti3

RESUMO
A direção de enfermagem de um hospital universitário terciário da região Centro-Sul do Estado de São Paulo, visando a segurança do paciente e o estabelecimento de meio de comunicação entre equipe e direção, implementou em janeiro de 2004 o Boletim de Notificação de Eventos Adversos. O objetivo deste estudo foi analisar a utilização deste instrumento de comunicação e identificar: frequência, tipo, natureza e período dos incidentes/eventos adversos. Realizou-se análise descritiva dos dados de
826 boletins elaborados no período de janeiro/2004 a junho/2006. Verificou-se adesão à utilização do instrumento. Predominaram notificações de ocorrências assistenciais, embora notificações administrativas tenham apresentado número crescente de registros. Eventos adversos mais frequentes relacionaram-se à medicação, quedas, cateteres, sondas/drenos e integridade da pele. A praticidade do instrumento viabilizou sua utilização também por auxiliares e técnicos de enfermagem. A análise sistematizada e acompanhamento dos eventos adversos associados aos recursos de comunicação mostraram-se fundamentais para a segurança do paciente.

ABSTRACT
The nursing management board of a tertiary university hospital located in CentralSouth São Paulo state implemented an Adverse Events Notification Instrument in
January 2004 aiming at patient safety and at establishing a means of communication between the team and the administration board. The aim of this study was to analyze the use of the referred communication instrument and identify the frequency, type,