Modelo de Termo de consentimento de pesquisa

MODELO do TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Dados de identificação
Título do Projeto: _________________________________________________________________________________
Pesquisador Responsável: _________________________________________________________________________
Instituição a que pertence o Pesquisador Responsável: __________________________________________________
Telefones para contato: (___) ______________ - (___) _________________ - (___) _______________
Nome do voluntário: ______________________________________________________________________________
Idade: _____________ anos R.G. __________________________
Responsável legal (quando for o caso): _______________________________________________________________
R.G. Responsável legal: _________________________

O Sr. (ª) está sendo convidado(a) a participar do projeto de pesquisa “____________” (nome do projeto), de responsabilidade do pesquisador _________ (nome).
Especificar, a seguir, cada um dos itens abaixo, em forma de texto contínuo, usando linguagem acessível à compreensão dos interessados, independentemente de seu grau de instrução:
Justificativas e objetivos descrição detalhada dos métodos (no caso de entrevistas, explicitar se serão obtidas cópias gravadas e/ou imagens) desconfortos e riscos associados benefícios esperados (para o voluntário ou para a comunidade) explicar como o voluntário deve proceder para sanar eventuais dúvidas acerca dos procedimentos, riscos, benefícios e outros assuntos relacionados com a pesquisa ou com o tratamento individual esclarecer que a participação é voluntária e que este consentimento poderá ser retirado a qualquer tempo, sem prejuízos à continuidade do tratamento garantir a confidencialidade das informações geradas e a privacidade do sujeito da pesquisa explicitar os métodos alternativos para tratamento, quando houver esclarecer as formas de minimização dos riscos associados (quando for o caso) possibilidade de inclusão em grupo controle ou