Modelo de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Dados da Universidade
Endereço
CEP
PABX

MODELO DE TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Título da pesquisa

Eu, ______________________________________________________________, ______ anos, RG n°______________, residente em ___________________________________, n°________, e-mail __________________________________________________, abaixo assinado, dou meu consentimento livre e esclarecido para participar como voluntário do projeto de pesquisa acima citado, sob a responsabilidade do Programa de Graduação em (Curso em questão) da Universidade (citar o nome).

Assinando este Termo de Consentimento, estou ciente de que:
1) O objetivo da pesquisa: (descrever objetivo);
2) Durante o estudo será realizada uma entrevista na qual será aplicado questionário, que visa justamente avaliar aspectos pertinentes (retoma objetivo);
3) A participação dos sujeitos da amostra é voluntária e essa informação será amplamente divulgada a todos os participantes.
4) Caso seja de meu interesse, terei à minha disposição os resultados de meu teste;
5) Estou livre para interromper a qualquer momento minha participação na pesquisa;
6) Meus dados pessoais serão mantidos em sigilo e os resultados gerais obtidos através da pesquisa serão utilizados apenas para alcançar os objetivos do trabalho, expostos acima, incluída sua publicação na literatura científica especializada;
7) Este termo de Consentimento é feito em duas vias, sendo que uma permanecerá em meu poder e a outra com o (a) pesquisador (a) responsável.

São Paulo, _ _ _ de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _de ____.

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Nome e assinatura do Voluntário ou Responsável Legal

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Nome e assinatura do Pesquisador Responsável

Dados da Universidade
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