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FICHA DE FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL (EPI)
Nome do Trabalhador: Rafael Tavares Ferreira
Função: Frentista
Data de Admissão: 01-03-14 CTPS/Série: 091664 Série: 346 SP
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro sob minha inteira responsabilidade a guarda e conservação dos equipamentos de proteção individual constantes nesta ficha-controle. Assumo também a responsabilidade de devolvê-los integralmente ou parcialmente, quando solicitado, ou por ocasião de eventual rescisão de contrato, na data do respectivo aviso de qualquer das partes.
Também estou ciente que, na eventualidade de danificar ou extraviar o equipamento por ato doloso ou culposo, estarei sujeito ao desconto do valor em meu salário, conforme parágrafo único do art. 158 da CLT. Também me comprometo a utilizá-los de forma correta e de acordo com as instruções de treinamento referentes ao uso correto, guarda, conservação e higienização dos EPI, recebidas na presente data, fornecidas por profissional Técnico de Segurança do Trabalho. Também estou ciente que a não utilização dos mesmos em minhas atividades profissionais, é ato faltoso e passível de punições legais e disciplinares de acordo com a Consolidação das leis do Trabalho (CLT) – Capítulo V – Seção I – Art. 158o. c/c Norma Regulamentadora (NR) - NR-1 e NR-6, alínea 6.7, disciplinadas pela Portaria MTb. nº 3.214/78 e artigo 191, itens I e II da CLT e súmula n. 80 do TST.
Além do referido treinamento, declaro ter recebido orientações sobre os danos da exposição ao ruído intenso, comprometendo -me a requisitar a reposição dos EPI, caso haja necessidade, ou com a periodicidade normal requerida.
Data Entrega QTDE Tipo de E.P.I./Nº C.A. Assinatura 01 Botina de Biqueira de Aço Protetor Auricular - tipo plug Protetor Solar Uniforme ABNT - Petrobras Óculos de Proteção (troca de óleo)

Santos, 01 de Abril de 2014.