Gerente
Empresa: Local do Serviço: Data: ....../...../..... Município/Estado:
I – Reconhecimento das Condições de Risco Presentes no Posto de Trabalho
Condições de Segurança e Higiene 1. Extintores de Incêndio tipo CO2 com carga válida 2. Ponto para instalação de aterramento temporário 3. Saídas de Fuga ou Escadas de Emergência 4. Acessos sem obstáculos de trânsito e evacuação 5. Substâncias inflamáveis, explosivas ou contaminantes 6. Área classificada (com gases explosivos ou tóxicos) 7. Nível aceitável de ventilação interna 8. Nível aceitável de iluminação interna 9. Nível aceitável de temperatura ambiente interna 10. Local de trabalho restrito ou com espaço confinado 11. Ambulatório Completo de Primeiros Socorros 12. Planta das instalações do posto de trabalho 13. Mofos, fungos, insetos e animais peçonhentos
Há Não
Condições de Segurança e Higiene 14 Caixa de Incêndio (com mangueiras) 15. Disjuntor de corrente de fuga 16. Plano de Execução de Serviços Elétricos 17. Portas corta-fogo nas vias de saídas 18. Sólidos inflamáveis, explosivos ou tóxicos 19. Detectores de incêndio e pulverizadores 20. Umidade ou poças de água no solo 21. Tubulação subterrânea ou embutida 22. Instalação de pontos telefônicos 23. Instalação de esgotos e pontos de água 24. Permissão de Trabalho escrita e liberada 25. Dedetização ambiental na validade 26. Indícios de higienização ambiental diária
Há
Não
II – Precauções Contra Riscos Intrínsecos no Serviço com Eletricidade
Condições de Segurança e Higiene A. Necessidade de ferramenta que não libera faísca B. Necessidade de andaime ou escada isolada C. Ajustes de escalas dos instrumentos de medida D. Uso de EPCs adequados cabível)
Há Não
Condições de Segurança e Higiene E. Necessidade de trava-queda e cabo içado F. Necessidade de cinturão de segurança G. Inspeção visual das ferramentas a utilizar H. Uso de EPIs adequados
Há
Não
III -