estetica ficha de avalia o

564 palavras 3 páginas
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THAÍS LOBO FISIOTERAPIA & ESTÉTICA
FICHA DE AVALIAÇÃO

Data da avaliação: __/__/____
Nome: ___________________________________________________________________
Endereço: ________________________________________________________________
Bairro: _______________________ Cidade: _____________________ CEP:_________
Telefone Res.:______________ Telefone Com.:____________ Cel.:_________________
Data de Nasc.:__/__/____ Idade: ________ Sexo: ____Estado civil _________________
Email: ____________________________ Profissão: _____________________________
Indicação: _______________________

Queixa Principal: _________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Antecedentes Pessoais
 Hipertensão _________________________________
 Hipotensão__________________________________
 Diabetes ____________________________________
 Hemofilia ___________________________________
 Distúrbio renal ______________________________
 Cardíaco ___________________________________
 Estresse ____________________________________
 Circulatório ________________________________
 Endócrino __________________________________
 Digestivo ___________________________________
 Labirintopatia _______________________________
 Respiratório ________________________________
 Próteses Metálicas ___________________________
 Cefaléias ___________________________________
 Lentes de contato ____________________________
 Hipertireoidismo ____________________________
 Marca passo ________________________________
 Epilepsia ___________________________________
 Trombose __________________________________
 Ortopédico__________________________________
 Neoplasia___________________________________
 Tireóide ___________________________________
 Anemia____________________________________
 Edemas/Inchaço_____________________________
 Varizes____________________________________

Antecedentes familiares:

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