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EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DO ___ JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DA COMARCA DE_________________________

I_______, brasileiro, estado civil, emprego, portador do CPF nº __________ e do RG nº _____ (Doc. 01), residente e domiciliado na Rua (Doc. 02) por intermédio de seu advogado in fine assinado, com procuração a ser apresentada em audiência, com endereço situado à rua _______________, nesta cidade, onde recebe citações e intimações, vem respeitosamente à presença de Vossa Excelência, com fulcro na Lei nº. 6.194/74 propor a presente:

AÇÃO DE COBRANÇA DE SEGURO OBRIGATÓRIO - DPVAT

Em desfavor de BANCO TAL(CNPJ n° XXXXXXXXX), companhia de seguros participante do Consórcio de Seguradoras que operam o seguro de danos pessoais causados por veículos de via terrestre localizada na ______________, nesta cidade, pelos motivos de fato e de direito a seguir aduzidos:

1 – DOS FATOS

O Requerente foi vítima de acidente automobilístico ocorrido no dia ____________________, atestado pela certidão expedida pela Delegacia de Polícia da __________, contendo informações do Boletim de Ocorrência Policial nº.______ expedido pela mesma delegacia. (Doc. 03). Em virtude do acidente sofrido, o Requerente se encontra com uma debilidade e deformidade permanente, pois o Requerente sofreu graves lesões no membro inferior direito e punho esquerdo, que o impossibilita de realizar suas tarefas do dia-a-dia normalmente e por conseqüência também de trabalhar, visto que este é _________, atividade que exige da força física e boa saúde física do trabalhador, necessitando de força e segurança dos membros inferiores. O Requerente já foi submetido ao exame de lesão corporal no IML no qual constatou a debilidade e deformidade permanente no membro inferior direito e punho esquerdo, seqüelas essas que são visíveis. O comprometimento do patrimônio físico do acidentado é notório, não precisando ser perito para se chegar