DIREITO PENAL

346 palavras 2 páginas

Sistema de Administração de Benefício por Incapacidade

25/11/13 08:25

Requerimento de Auxílio Doença
Comprovante do Requerimento
Requerimento: 154089454
Benefício Nº: 6041996827
Data: 25/11/2013

Dados Do Requerimento
NIT (PIS/PASEP): 12915511987
Nome: WILLIAM FERNANDES
Endereço: SECUNDINO FARIA TAVARES 1230
Bairro/Municipio/UF/CEP: CENTRO / PATROCINIO / MG / 38740000
Agência: APS - PATROCÍNIO
Endereço da Realização da Perícia: RUA PRESIDENTE VARGAS, 1160
Bairro/Municipio/UF/CEP da Perícia: CENTRO / PATROCINIO / MG / 38740000
Exame médico-pericial agendado para: 27/11/2013 12:00

Termo de Responsabilidade
Responsabilizo-me sob as penas da lei pela veracidade das informações prestadas.

Confirmo a data do último dia de trabalho informada: Data:___/___/_____

___________________________
Carimbo e Assinatura do responsável pela Empresa

_________________________
Assinatura

Observação
1. Quando do comparecimento para a realização da perícia médica apresentar os seguintes documentos:
a. Documento de IDENTIDADE Original;
b. EXAMES ou RELATÓRIOS MÉDICOS, caso possua;
c. Se empregado, exceto doméstico, declaração preenchida pela empresa com a informação do último dia trabalhado, valendo para esse fim, a informação prestada neste formulário de requerimento;
d. Se empregado, ou trabalhador avulso, NOME e DATA DE NASCIMENTO dos dependentes para fins de salário-família, caso informado;
e. Se segurado especial(trabalhador rural), apresentar a documentação que comprove a atividade;
2. A agência bancária selecionada poderá sofrer alteração de acordo com as regras para seleção de local de pagamento de benefícios do INSS. A informação do local de pagamento constará na Carta de
Concessão do Benefício ou poderá ser obtida no endereço www.previdencia.gov.br ou ligando para o número 135 da Central.
3. Para que a Previdência Social possa localizá-lo(a), mantenha o seu endereço sempre atualizado, o que pode ser feito, inclusive, por

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