Declara

AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA DA DISFAGIA NOME DO PACIENTE: | IDADE: | DATA DA AVALIAÇÃO: | HISTÓRIA NEUROLÓGICA: | | | 1. CLÍNICA | 1.1. DIETA | * INVESTIGAÇÃO VIA ALTERNATIVA | ( ) QUAL VIA ALTERNATIVA ______________ | * VIA ORAL | ( ) | * DIETA PARCIAL | ( ) | * DIETA ATUAL PRESCRITA | ( ) | 1.2. CONDIÇÃO RESPIRATÓRIA | * VENTILAÇÃO MMECÂNICA | ( ) TEMPO:____________________________ | * INTUBAÇÃO | ( ) TEMPO: ___________________________ | * EXTUBAÇÃO | ( ) TEMPO: ___________________________ | * TRAQUEOSTOMIA | ( ) | CÂNULA DE SILICONE | ( ) | CÂNULA COM BALONETE (CUFF) | ( ) | CÂNULA SEM BALONETE | ( ) | CÂNULA DE METAL | ( ) | OUTRO TIPO DE CÂNULA | ( ) QUAL:_____________________________ | * SPO2 ______________ | | 2.3. COMPLICAÇÕES | * PNEUMONIA | ( ) | * HISTÓRIA PREGRESSA DE PNEUMONIA | ( ) NUMERO DE PNEUMONIAS: ___________ | * DESNUTRIÇÃO | ( ) | * DESIDRATAÇÃO | ( ) | 2.4. COMPROMETIMENTO MOTOR | * HEMIPLEGIA ( ) | * HEMIPARESIA ( ) | * LADO COMROMETIDO: | DIREITO( ) ESQUERDO( ) | * MENBRO(S) AFETADO(S):__________________________________________________ | 2.5. COMPROMETIMENTO COGNITIVO | * NÍVEL DE CONSCIENCIA | | VIGIL | ( ) | SONOLENTO | ( ) | CONFUSÃO MENTAL/DELÍRIO | ( ) | ESTUPOR | ( ) | COMA | ( ) | * DISTURBIO DE LINGUAGEM | ( ) | * DISTURBIO DE FALA | ( ) |

2. AVALIAÇÃO FUNCIONAL DA DEGLUTIÇÃO | 2.1. INDIRETA | | * ALTERAÇÃO DA HIGIENE ORAL | ( ) | * DEPENDENCIA NO ATO DA ALIMENTAÇÃO | ( ) | * REFLEXOS POSTURAIS: | | RTCA (reflexo tônico-cervical-assimétrico) | ( ) | Hiperextensão cervial | ( ) | * ALTERAÇÃO DE VEDAÇÃO LABIAL | ( ) | * ALTERAÇÃONA MOBILIDADE DA LINGUA | ( ) |