Caso clinico

Caso clinico
Historia de Enfermagem
M.A.M, leito 3067, 69 anos, feminina, viúva, natural de Porangatu-Go, procedente de Goiânia-Go, do lar, foi admitida no dia 04/05/13 na Santa casa de Misericórdia com diagnostico de Insuficiência cardíaca congestiva+ Edema agudo de pulmão+ Insuficiência renal agudizada ?.Mora em casa própria com a filha, com água encanada, rede de esgoto, energia e coleta de lixo no bairro. Banho no leito, higiene oral não tem feito. Alimentação inapetência, e dieta por via oral. Sonolenta, sedentária. Atividade sexual inativa e convivência regular com a família. Ao Exame Físico:
Regular estado geral, acompanhante relata que a paciente não possui alergias. Sinais Vitais PA 130x80 mmhg, Pulso 78 bpm, HGT 89. Ausência de dor. Couro cabeludo integro, com ausência de sujidade, cabeça normocefalica. Acuidade visual e auditiva sem informações. Dentição com uso de prótese dentaria. Sistema neurológico confusa e sonolenta. Pupilas isocóricas e mióticas. Tórax: Elíptico, simétrico, ausência de nódulos, mamas flácidas, simétricas, ausência de nódulos. Pele hipocorada, edemaciada ( 3+/4+). Eupneica, respiração espontânea, tosse ausente. Ausência de massas, nódulos e regiões dolorosas. Avaliação respiratória: A percussão som ressonante bilateralmente. Ausculta murmúrios vesiculares diminuídos, com ausência de ruídos adventício. Avaliação cardiovascular: Ritmo cardíaco regular, 2T, bulhas hipofoneticas , sem sopro. Ictus cords não visível e não palpáveis. Abdome: Plano, tipo avental, cicatriz umbilical investida, presença de estrias. Ausculta ruídos hidroaéreos diminuídos em todos os quadrantes. A percussão sons timpânicos em QSD,QSE,QIE, e maciço em QID. A palpação indolor a palpação, ausência de viceromegalias, sinais Blumberg, Murphy, Giordano e jorbert negativo. Eliminações: evacuações ausentes ate o momento e diurese por sonda vesical de demora. MMIISS com presença de edema.

Diagnósticos de Enfermagem: 1. Risco de infecção