Caso Clinico

Curso de Enfermagem
Disciplina de Atenção Integrada à Saúde do Adulto e Idoso

Saúde do Adulto
Período Matutino

5º Semestre

Turma B

CASO CLÍNICO – Neurológico 2

Cliente CG, internado na clínica cirúrgica, com diagnóstico médico de Hidrocefalia secundária, com derivação ventricular externa (DVE).
História da moléstia atual: Há 06 dias apresentou cefaléia, de intensidade progressiva (escala analógica= 8); tipo aperto; acompanhada de visão turva e letargia. Evoluiu com oscilação do nível de consciência, inquietação e dificuldade de movimentar-se.
Anamnese:
Identificação: idade: 70 anos; sexo: feminino; cor: branca; grau de instrução: ensino fundamental completo; estado civil: casada; nº de filhos: 01, adulto; ocupação: do lar; naturalidade: Jequié - Ba; crença religiosa: católica; Procedência: residência. Endereço: Rua Bahia, 456, – Jdim Salvador – BA; casa própria de alvenaria com rede de água e esgoto.
Situação de vida, percepções e expectativas do cliente: chegou trazida por familiares, em cadeira de rodas, Nega alergias e cirurgias anteriores; nega patologias pregressas; não faz uso contínuo de medicamentos; aparenta calma quanto ao seu estado atual de saúde. Antecedentes
Familiares – nada a declarar.
Padrões de manutenção da saúde: alimentação: refere alimentação balanceada, sem restrições, 4 vezes ao dia; Hidratação: refere ingerir, em média, 3l/ dia; sono e repouso: dorme, em média, 4 hs de sono reparador; eliminações urinárias: nega nictúria, disúria e urgência urinária, refere quantidade e característica normais; eliminações intestinais: frequência diária, características normais; Atividade física: refere caminhar diariamente; Lazer: costuma ir a igreja semanalmente e visitar o filho nos finais de semana; Atividade sexual: abstêmia, há 20 anosl; Hábitos: nega uso de drogas lícitas e ilícitas.
Exame físico:
Geral: Calma, colaborativo; compreende algumas solicitações.

Sinais vitais: PA= 110 X 80 mmHg; P= 110 bat/min;