Caso clinico

1- Introdução

B- Período: Dia 09/4 a 11/05/2012. A escolha do caso foi motivada pela necessidade de contornar o quadro de Infecção do trato urinário e estabelecer seu estado nutricional.

2. -Dados colhidos do prontuário do paciente

a) Identificação do Paciente:

➢ Nome: V.B.S

➢ Gênero: feminino

➢ Idade: 29 anos

➢ Data de admissão: 09/04/2012

➢ Nº do registro: s/n

➢ Nacionalidade: Brasileira,

➢ Estado civil: casada

b) Historia Social

➢ Nível de escolaridade: 2º Grau Completo

➢ Ocupação: Operadora de Maquina

➢ Renda familiar media: 2 Salário mínimos

➢ Renda media destinada a alimentação: 650 Reais

➢ Condições de moradia: Casa Própria ( Água encanada, Luz, Saneamento)

➢ Quantas pessoas moram na residência? Duas pessoas

➢ Ingere bebidas alcoólicas? Não ( X ) Sim ( )

➢ Pratica atividades físicas? Não ( ) Sim ( X ) Caminhada

➢ Fuma? Não ( X ) Sim ( )

➢ Fez o Pré natal? não ( ) Sim ( X )

3 -Historia Clinica

3.1 Motivo da internação: Paciente relata que estava sentindo do na região lombar e cefaleia.

3.2 Antecedentes médicos:

Paciente relata que não houve caso de internações anteriores assim como Cirurgias.

4 – Avaliação do estado nutricional

a) O método utilizado foi a aferição do peso (balança digital) e altura.

➢ Peso atual: 83 kg

➢ Peso pré-gestacional=73 kg

➢ Altura: 155 cm

Exames físicos: Dia 13/04/2012

Cabelos: Couro cabeludo saudável.

Pele: Coloração adequada

Rosto e Pescoço: Macia, aparência saudável e sem edema.

Unhas: Firmes e rosadas.

Olhos: Ausência de feridas nos cantos das pálpebras e sem vaso sanguíneos proeminentes ou acúmulo de tecido na esclera.

Dentição: Sem prótese, apresenta dentição normal.

Exames laboratoriais:

Dia: 09/04/2012

OBS: Único exame feito desde a admissão.

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