Avaliação Facial

Ficha de Anamnese Estética Corporal Dados Pessoais Data: / / Idade Nome: Sexo Endereço: Data Nasc Bairro Cidade: Profissão Fones: \ Est. Civil Email: Filhos Histórico Alimentação: Alimentação Balanceada? ( ) S ( ) N Ingere pelo menos oito copos de água ao dia? ( ) S ( ) N Quanto? Possui restrições Alimentares? ( ) S ( ) N Quais? Esta fazendo alguma dieta no momento? ( ) S ( ) N Qual? Funcionamento Intestinal Regular? ( ) S ( ) N Hábitos: Possui Cicatrizes ou fez algum tipo de Cirurgia? ( ) S ( ) N Onde? Tabagista? ( ) S ( ) N Etilista? ( ) S ( ) N Drogas? ( ) S ( ) N Faz Atividade Física? ( ) S ( ) N Qual? Sono e Repouso: Dorme mais de 8 horas ( ) S ( ) N Dorme menos de 8horas ( ) S ( ) N Função Orgânica: Disfunção Cardíaca Hipertensão(coração)? ( ) S ( ) N Qual? Disfunção Respiratória(pulmão)? ( ) S ( ) N Qual? Disfunção Neurológica(nervos)? ( ) S ( ) N Qual? Disfunção Renal(rins)? ( ) S ( ) N Qual? Disfunção Digestiva(estomago/fígado)? ( ) S ( ) N Qual? Disfunção Urinária(bexiga)? ( ) S ( ) N Qual? Disfunção Intestinal(intestino)? ( ) S ( ) N Qual? Disfunção Ortopédica(ossos/ coluna)? ( ) S ( ) N Qual? Outros: Fez Tratamentos Anteriores? ( ) S ( ) N Qual? Usa ou já usou Ácidos na Pele? ( ) S ( ) N Qual? Enxaquecas freqüentes? ( ) S ( ) N Dores de cabeça? ( ) S ( ) N É portadora de Pino? ( ) S ( ) N Onde? É portadora de Prótese Metálica? ( ) S ( ) N Onde? É portadora de Marca passo? ( ) S ( ) N Onde? Disfunção Vascular( varizes)? ( ) S ( ) N Onde? Tens antecedentes Alérgicos? ( ) S ( ) N Qual? Tens antecedentes Oncológicos? ( ) S ( ) N Obs.: Sofreu algum tipo de Lesão? ( ) S ( ) N Qual? Patologias: Esta realizando algum Tratamento Médico? ( ) S ( ) N Qual Área? Ciclo Menstrual? ( ) S ( ) N Data: Usa método Anticoncepcional? ( ) S ( ) N Qual? Tens outras disfunções aqui não descritas? ( ) S ( ) N Qual? Termo de Responsabilidade As declarações acima são expressões da verdade, não cabendo ao Terapeuta a responsabilidade Por fatos falsos ou omitidos. Dia ___ do mês de