avaliação estetica facial

AVALIAÇÃO EM FISIOTERAPIA DERMATO-FUNCIONAL

1. IDENTIFICAÇÃO

Nome:__________________________________________________________________________
Data de Nascimento: _____/_____/_____
End.:________________________________________________________________________________________
Cidade:__________________________ Estado:_____________ Bairro: ________________________________
Telefone: _____________________________ Cel.: _____________________________
Profissão: __________________________________________________
Email: ______________________________________________________

2. INFORMAÇÕES GERAIS:

Peso:___________ Altura: __________ IMC: ________
Menarca: ___________________
Está gestante? ________________ Tem filhos?______________ Quantos? ____________

Tipo de Parto
□Normal
□Cesário

Na TPM apresenta
□Cólicas
□Edemas
□Irritabilidade
□Outros

Faz exercícios
□Sim
□Não

Freqüência ___________________________

Fumante
□Sim
□Não

Há quanto tempo? _____________________

Faz uso de alguma medicação?
□Sim
□Não

Qual?________________________________

Faz uso de cosméticos?
□Sim
□Não

Qual?________________________________

3. ANAMNESE:

QP:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ HDA:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Marcapasso
□Sim
□Não
Hemofilia
□Sim
□Não

Diabetes
□Sim
□Não
Disfunção Hormonal
□Sim
□Não

Hipertensão
□Sim
□Não
Menopausa
□Sim
□Não

Dispnéia
□Sim
□Não
Câncer
□Sim
□Não

Alterações Renais
□Sim
□Não
Alergia
□Sim □Não

Alterações Vasculares
□Sim
□Não
Cirurgia
□Sim