Atestado para aptidão no serviço público

ATESTADO DE APTIDÃO FÍSICO-MENTAL

1. DADOS PESSOAIS:

Nome:

Data de Nascimento: / /

RG:

CPF:

Sexo: Idade:

Peso:

Altura:

Circ. Abdominal:

Medidas por:

P . Arterial: mm Hg

Medicamentos de uso contínuo:
(A.C. Oral):

2. Revisão de Hábitos

Tabagismo?

[ ] Não [ ] Sim

Cigarros/dia

Há quantos anos?

Etilismo?

[ ] Não [ ] Sim

Doses/semana

Há quantos anos?

E xercício físico?

[ ] Não [ ] Sim

[ ] Regular

[ ] I rregular

3. História Patológica Familiar (parentes até 1º grau)
[ ] Câncer: ____________________________________________________________________
[ ] Hipertensão Arterial: __________________________________________________________
[ ] Do en ças n eu ro lógic as, Me ntais ou Ps iquiát ricas: ___ __ __ ___ ______ __ __ ___ __ ______ __ __ _
[ ] Dia bet e: __ ___ ______ __ __ __ _________ __ __ __ ____ __ ___ __ __ ______ __ __ __ ___ ______ __
[ ] O utras doenças recorrentes na família:

4. Hi stória Pa tol ógi ca Pregressa

[ ] Cirurgias (especificar motivos e época):

Agravos / Tratamentos:

Cardiovascular
HAS
Tromb ose ou emb olia
AVE/AVC
Isquemias/I AM/Anginas

[ ] Não [ ] Sim
[ ] Não [ ] Sim
[ ] Não [ ] Sim
[ ] Não [ ] Sim
[ ] Não [ ] Sim

Quando? C

ite

Endocrinológico
Diab et es Mellitu s

[ ] Não [ ] Sim
[ ] Não [ ] Sim

Quando? C

ite

Gastroenterológico/Proctológico
Sangramentos

[ ] Não [ ] Sim
[ ] Não [ ] Sim

Quando? C

ite

Infeccioso

[ ] Não [ ] Sim

Q uando?

Cite

Imunológico
A lergias (medicamento, resp ira tó ria, alimento, conta to)

[ ] Não [ ] Sim
[ ] Não [ ] Sim

Quando? C

ite

Nefrológico/Urológico

[ ] Não [ ] Sim

Q uando?

Cite

Ginecológico

[ ] Não [ ] Sim

Q uando?

Cite

Neurológico

[ ] Não [ ] Sim

Q uando?