Arvore de Causas

Nome: Cristian Dornelles Campos.
Disciplina: Gestão de Riscos.
Professor: Felipo de Oliveira.

Estudo do caso – Árvore de Causas: No dia 19/11/2001, atendendo ao cronograma de manutenção, o técnico de segurança da empresa contratada montou, acima da boca de visita do topo do vaso, o sistema de resgate, composto de roldanas e uma corda, presa ao cinto de segurança do pessoal envolvido na operação, para içá-los rapidamente em caso de emergência. A função de vigia era desempenhada pelo técnico de segurança da empresa contratante. Aberta a boca de visita superior do vaso, foi dado início ao serviços com a entrada do Sr. B, hidrojatista, empregado da empresa contratada, por volta das 16h do dia 19/11/2001. Concluída sua participação na retirada de alumina do interior do vaso, foi necessário acionar o serviço de caldeiraria, a fim de afrouxar as grades e telas no interior do vaso. O segundo trabalhador a entrar no vaso foi o Sr. C, caldeireiro, empregado da empresa contratada, por volta das 17h50min. Após afrouxar e soltar as grades, ao tentar retirar o primeiro segmento da grade, em forma de meia-lua, não obteve êxito, pois o segmento trancava no cordão de solda, existente na parede interna do vaso, vindo ele a sair do vaso, a fim de descansar e buscar orientações. Sob orientação do Sr. D, líder de caldeiraria da empresa contratante, o terceiro trabalhador a entrar no vaso foi o Sr. A, caldeireiro, empregado da empresa contratada. Devido à obstrução mecânica que impedia a passagem e saída da grade, o Sr. D orientou o Sr. A de que a tela de proteção que recobre a grade deveria ser dobrada para cima, nas bordas do segmento, ao longo de todo o perímetro do mesmo. Por volta das 19h20min, o Sr. A entrou no vaso, equipado com máscara visão panorâmica e o conjunto auxiliar de fuga, conseguindo retirar o primeiro segmento da grade, que era mais leve. Na tentativa de retirar, através da boca de visita, o segundo segmento, mais pesado, não obteve êxito, sendo