Análise de causa raiz

Tradução do

SYSTEMS ANALYSIS OF CLINICAL INCIDENTS

THE LONDON PROTOCOL

Sally Taylor-Adams & Charles Vincent Clinical Safety Research Unit Imperial College London Department of Surgical Oncology and Technology 10th Floor QEQM Building St Mary’s Hospital Praed Street London W2 1NY

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1 INTRODUÇÃO
O Protocolo de Londres é a versão revista e actualizada da nossa original "Protocolo para Investigação e Análise de Incidentes Clínicos”1. O protocolo apresenta um processo de investigação de acidentes e análises desenvolvidas em contexto de investigação, que foi adaptados para o uso prático pelos gestores de riscos e outros treinados em investigação de um incidente. Esta abordagem já foi aperfeiçoada e desenvolvida à luz da experiência e investigação em investigação de incidentes dentro e fora do sistema de saúde. A finalidade do protocolo é garantir uma investigação exaustiva e pensativo e análise de um incidente, indo além da identificação mais comum de falhas e culpa. Um processo estruturado de reflexão é geralmente mais bem sucedidos do que um brainstorming informal ou nas avaliações de suspeita rápida de "especialistas". A abordagem descrita não suplantar a perícia clínica nem nega a importância da reflexões de clínicos individuais em um incidente. Pelo contrário, o objetivo é utilizar a experiência e o conhecimento clínico em toda a extensão. A abordagem auxilia a descrever processo de investigação reflexiva porque:

• Embora às vezes seja fácil identificar uma determinada ação ou omissão como a causa imediata de um incidente, uma análise mais aprofundada revela geralmente uma série de acontecimentos que levaram ao resultado adverso. A identificação de uma evidência segura a partir de boas práticas geralmente é apenas o primeiro passo de um investigação. • Uma abordagem estruturada e sistemática significa que o caminho a percorrer em qualquer investigação está, em grande medida, já traçado. Este guia pode ajudar a