Anotações de Enfermagem

Anotações de enfermagem

As anotações de enfermagem e o registro clínico no prontuário e o principal veículo de comunicação de informações sobre os pacientes, entre os membros da equipe multiprofissional de saúde, é uma ferramenta importante para a avaliação da qualidade dos serviços de saúde.
Tipos de anotações:
1. Prontuário do cliente: É um conjunto de documentos que comprovam e controlam o histórico da evolução do tratamento realizado no cliente. Auxilia no diagnóstico e tratamento, oferecem dados e informações para pesquisa. Deve ser guardado pelo prazo mínimo de dez anos, a partir da data do último registro em arquivo vivo em seguida deve ser enviado para o arquivo morto.
2. Alta do cliente: É a saída do cliente do hospital ou de uma determinada unidade de internação. Por determinações legais, a alta do cliente deve ser dada por escrito, assinada e encaminhada pelo médico responsável do cliente ou da unidade.
3. Tipos de alta: alta hospitalar ou melhorada
É fornecida por decisão do médico do cliente ou da unidade, considerando-se que o cliente tem condições de alta.
3.1. Alta pedida: Quando é solicitada pelo cliente, mesmo que ele não apresente melhora.
3.2. Alta condicional ou licença médica: Concedida pelo médico em datas comemorativas, dias das mães, dos pais, etc., sendo necessário que o cliente assine um termo de responsabilidade antes de sair da unidade e retorne conforme solicitado.
4. Transferência do cliente: Consiste na remoção do cliente de uma unidade para outra dentro da própria instituição ou para outras instituições.
Finalidades
Relatar por escrito às observações dos usuários de serviços de saúde.
Contribuir com informações para diagnóstico médico e de enfermagem.
Contribuir com informações para fazer planejamento do plano de cuidados de enfermagem.
Servir de elementos de pesquisas.
Fornecer elementos para a auditoria médica e de enfermagem.
Servir para a avaliação dos cuidados de enfermagem prestados (quanto à qualidade e