Anotações de enfermagem

HOSPITAL SÃO PAULO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO

Diretoria de Enfermagem
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM Página 1 de 4

Resumo de Revisões Emissão inicial Primeira revisão Segunda revisão

Data

SUMÁRIO 1. OBJETIVO: Fornecer informações a respeito da assistência prestada, de modo a assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir a continuidade da assistência de enfermagem e das informações nas 24 hs. 2. 3. 4. 5. APLICAÇÃO: Em todas as unidades: internação, emergência e ambulatório. RESPONSABILIDADES: Enfermeiros, Técnicos e Auxiliares de Enfermagem. MATERIAIS: Impresso de prescrição de enfermagem próprio da unidade, caneta azul ou preta. DESCRIÇÃO:

Descrição dos passos Fazer as anotações sempre que ações de assistência forem executadas, ou seja, ao término de cada procedimento. Ex: 8h Encaminhei o paciente ao banho de chuveiro em cadeira de rodas. - Clara dos Santos–AE24.568 9h – Preparei material para passagem de cateter venoso central em subclávia direita pelo Dr. Francisco Alves - Clara dos Santos–AE-24.568 Fazer as anotações após checagem dos medicamentos e procedimentos realizados relatando as respostas ou reações do paciente à terapêutica prescrita pelo médico. Ex: 12h PA de 190/110, medicado com 1 comprimido de Adalat (conforme prescrito).12:30h redução da PA para 150/90 mmHg. - Clara dos Santos–AE-24.568 Fazer as anotações relatando as respostas ou reações do paciente aos cuidados de enfermagem prescritas pelo enfermeiro. Ex: 10h Realizei a mudança de decúbito, de lateral direito para lateral esquerdo. Presença de hiperemia em região sacral. - Clara dos Santos–AE-24.568 Fazer as anotações relatando as alterações de sinais e comportamentos assim como as queixas dos pacientes. Ex: 12h Paciente apresentou-se sonolento durante toda a manhã. Comuniquei Dr. Francisco Alves e enfermeira Rosa do Vale. - Clara dos Santos–AE-24.568 Ex: 13h. Aceitou o lanche, porém referiu que o leite estava muito doce. Comuniquei enfermeira Rosa do