Anotações de enfermagem

ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
O Registro de Enfermagem é o emprego em linguagem escrita de toda e qualquer informação relevante ao gerenciamento do cuidado de saúde do cliente. É por meio do registro que se busca orientação para as ações de enfermagem assim como sobre a organização do cuidado ao cliente.
Um bom registro deve ser: claro; conciso; objetivo; atual; organizado; legível e deve relatar todos os aspectos do cliente.
O registro tem função de estabelecer comunicação multidisciplinar com os outros membros da equipe de saúde, isso faz com que o cuidado torne-se mais eficiente.
Os Registros de Enfermagem, além de garantir a comunicação efetiva entre a equipe de saúde, fornecem respaldo legal e, consequentemente, segurança, pois constituem o único documento que relata todas as ações da enfermagem junto ao paciente. Uma ação incorreta do profissional poderá ter implicações éticas e/ou cíveis e/ou criminais. Pela legislação vigente, todo profissional de enfermagem que causar dano ao paciente responderá por suas ações, inclusive tendo o dever de indenizá-lo. Para que possa se defender de possíveis acusações o profissional poderá utilizar seus registros como meio de prova.

O que anotar??? TODAS as informações que facilitam a continuidade da assistência ao paciente por todos os profissionais.
1 – DATA / HORÁRIO
2 – AVALIAÇÃO
Estado Geral: BEG, REG, GEG;
Estado Nutricional: BEM; REN; MEN, emagrecido/caquético;
Nível de consciência: consciente/inconsciente, orientado/desorientado, confuso, sonolento, etc.
Psicológico: Comunicativo, calado, agitado, deprimido, apático, etc.
3 – DEAMBULAÇÃO
Deambulando, acamado/contido no leito;
4 – PRESENÇA DE ACOMPANHANTE
5 – INTERPRETAÇÃO DOS SINAIS VITAIS
6 – APRESENTA (Céfalo-podalico)
DVE (Derivação Ventricular Externa);
Oxigenoterapia (cateter nasal tipo óculos/máscara facial);
SNG (número/narina);
TOT (tubo oro traqueal), ventilação mecânica;
Traqueostomia; nebulização;
Acesso venoso central;
SVD/SV