Anotações de enfermagem

Anotação de enfermagem
-Todas as anotações devem conter: - Data: devendo ser colocada na primeira anotação do dia
-Hora: todas as anotações devem sempre ser precedidas de horário e realizadas em caneta azul em todos os períodos
Ex.: 11h - Apresentou pico febril, comunicado a Enfª Lúcia, colhido 2 pares de hemocultura e após medicado conforme item 6 da PM. ___________ Coren-SP.
-O carimbo profissional e assinatura devem ser colocados ao término de cada anotação. No caso de sua falta; descrever o nome completo, nº do COREN/SP e a sigla da Função
-Não utilizar corretivos e evitar rasuras. Em caso de engano usar “digo” entre vírgulas
Em caso de anotação incorreta e extensa, escrever ao lado da anotação, SEM EFEITO, registrando na primeira linha subseqüente com horário, que a anotação anterior esta errada e/ou não corresponde a aquele paciente:
Ex.: 10h -1º PO de prótese total de quadril, afebril, eupneico, referindo algia. Comunicado enfermeira Lucia e medicado conforme item 1 da PM. ________Coren-SP SEM EFEITO. 10h10 - A anotação acima não se refere ao paciente. _________ Coren-SP.
Admissão
Ex.: 30/02/04 08h – Admitido na unidade às 7h30, proveniente da internação em cadeira de roda, acompanhado pela esposa Sra. Ligia, para submeter-se a cirurgia de videoartroscopia. Consciente, orientado, afebril, nega algia e alergia medicamentosa e alimentar. Refere ser diabético insulinodependente, mantendo jejum desde às 22h do dia 29/02. Fornecido as orientações de admissão, aplicado o termo de orientação admissional e orientado quanto ao preparo para o procedimento cirúrgico a ser realizado às 14h, sendo reforçado o jejum, trouxe RM de joelho e exames laboratoriais que foram anexados ao prontuário. @@@@Coren-SP.
Alta
Ex.: 11h - Saiu de alta hospitalar às 10h45, acompanhado de familiares em cadeira. Orientado quanto aos cuidados em domicílio e receituário médico, entregue exames ao Sr. X, filho do paciente. __________Coren-SP.

Acesso Venoso
Ex.1: 16h – Puncionado