Anamnese

FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL
1) DADOS PESSOAIS
Nome:
Nascimento

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Idade:

Tel. Res.

Sexo:
Tel. Celular:

Endereço:
Email:
Ocupação:
2) FICHA CLINÍCA
Motivo da consulta / queixa principal:
Desde quando persiste o problema?
Pode-se relacionar o problema com alguma circunstância?
Realizou algum tratamento anteriormente? / Como foram os resultados do tratamento realizado?
Próteses metálicas?
Marcapasos cardíaco?
Intervenções cirúrgicas:
Liffting □; Blefaroplastia □; Rinoplastia □; Lipoaspiração □; Rejuvenescimento facial □; Microcirurgia □; Mentoplastia □; Otoplastia;
Rinosseptoplastia □; Implante de silicone □; Aplicação de botox □; Preenchimentos □
Outras anotações relevantes:
3) HÁBITOS DE VIDA
Atividade Fisica (sedentário, ativo):
Sono (horas diárias):
Tabagismo (cigarrarros-charutos-cachimbo/dia):
Estado emocional (ansiedade, nervosismo, estresse, depressão...):
Cuidados Faciais habituais (Que tipo? Frequência?):
Outras anotações relevantes:
4) HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA
Alterações hormonais:
Alergias:
Diabetes :

Hipertensão:

Uso de alguma medicação:
5) FATORES ALIMENTÍCIOS
Tipo de alimentação (Especificar alimentação habitual (normal, vegetariana, etc.):
Dieta: Fez □; Faz □; De que tipo/ Houve/Há resultado? Especificar:
Quantidade: Normal □; Pouca □; Excessiva □;
Quantas refeições ao dia: 01 □; 02 □; 03 □; 04 □; Outras:
Quantidade de agua ao dia:
Alterações digestivas: obstipação □; diarréia □; gases □; Outras:
6) CARACTERÍSTICA DA PELE
- COR: Branca □; Parda □; Negra □; Amarela
- ESTADO: Fina (atrófica) □; Grossa (hipertrófica) □; Desidratada □; Hidratada □; Flácida □; Áspera □;
Turgor?
-BIOTIPO: Seca/Alípica □; Oleosa □; Mista□;
- CARACTERÍSTICAS GERAIS DAS LESÕES ELEMENTARES DA PELE: Máculas □; Manchas □; Pápulas □; Comedão □; Pustula □; Nódulo
□; Queloides □; Verrucosidade □; Hematoma □;Equimose □ ; Vesicula □; Bolha □ ; Escama □; Crosta □; Cicatriz atrofica □; Cicatriz hipertrofica □;Outras:
- ACNE: Comedônica □; Papulosa □; Pustulosa □; Conglobata