Anamnese

Anamnese

Entrevistado: Parentesco:
Data: Inicio: Termino:

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:

Nome:
Data de Nascimento:
Endereço:
Cidade:
Telefone:
Escola ou Instituição que freqüenta:
Ano de Ingresso na Escola:
Cidade:
Com quem a criança reside:
Nome do Pai: Idade:
Escolaridade: Local de Nascimento:
Profissão:
Local de trabalho:
Nome da Mãe: Idade:
Escolaridade: Local de Nascimento:
Profissão:
Local de Trabalho:
Irmão (s): ( ) Não ( ) Sim. Idade(s):
Religião ou crença familiar:
Escolaridade:
ANTECEDENTES:
Concepção e Gestação
A criança foi desejada:
Reação diante da noticia da gravidez:
Como transcorreu a gravidez (problemas):
Aborto: ( ) induzido ( ) espontâneo
Acompanhamento pré- natal: ( ) sim ( ) não
Uso de medicamentos ( algum tipo de droga):

Nascimento
Parto: ( ) Normal ( ) Forcéps ( )Cesárea ( ) Emergente ( ) A Termo :

Chorou logo a nascer (cor da criança, apgar,etc.):
Parto demorado: ( ) sim ( ) não
Complicação no parto: ( anóxia,hipóxia, eclampsia,etc.):
Ao nascer fez exame do pezinho e/ou outros:

Alimentação
Descrição da alimentação diária da criança;

Alimentos habituais:

Hábitos e locais de alimentação:

Hábitos que acompanham a alimentação:

Sono
Quantas horas dorme por dia:
Horário do sono:
Acorda durante a noite: ( ) sim ( ) não
Acorda aos prantos: ( ) sim ( ) não
É agitada (o) ao dormir ( ) sim ( ) não
É sonâmbulo: ( ) sim ( ) não
Ao dormir:
( ) range os dentes ( ) fala ( ) transpira
( ) faz xixi na cama ( ) cai da cama ( ) tem medo de escuro