anamnese

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SETOR DE FISIOTERAPIA FICHA DE AVALIAÇÃO- Anamnese Nome:______________________________________________Sexo:_________ Profissão:_________________________ Hor.de trab:____________________ DN:____/____/____ Idade:______________ Raça:____________________ Naturalidade:________________ Tel:__________________________________ Endereço: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Dados para o convênio:_____________________________________________ Encaminhamento:__________________________________________________ Diagnóstico Clínico:________ _______________________________________ Diagnóstico Fisioterapêutico: _______________________________________ Q.P:__ __________________________________________________________ _________________________________________________________________ HPA:____________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ Patologias associadas: ______________________________________________ HPP: ____________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________ HSF: ____________________________________________________________ _________________________________________________________________ Medicação atual: _________________________________________________ _________________________________________________________________ Terapia anterior: __________________________________________________ _________________________________________________________________ Exames Complementares:__________________________________________

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