anamnese
DATA_____/_____/________.
1 - IDENTIFICAÇÃO:
Nome___________________________________________________________________
Data de nascimento_____/_____/_______.Sexo: M ( ) F( ) Escolaridade:_____________
FILIAÇÃO – Pai:______________________________Profissão:__________idade______.
Mãe:______________________________Profissão:__________idade:_____.
Responsável:_________________________________________________________.
Endereço para contato:______________________________________________________.
Encaminhamento:___________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
2 – MOTIVO DA CONSULTA:
Queixa:___________________________________________________________________
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3 – ANTECEDENTES PESSOAIS:
A – Genetograma:
- Em caso de filhos mortos, citar idade ao morrer e causa.
-_________________________________________________________________________
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B – Concepção e gestação:
- A criança foi desejada: ________________________________________________
- Saúde da mãe durante a gestação:_____________________________________________
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- Fez tratamento pré-natal________________________________________________
- Tirou Raio X_____________________________________________________________
- Fez transfusão de sangue durante a gravidez_____________________________________
- levou algum tombo________________________________________________________