Anamnese

1611 palavras 7 páginas
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Roteiro de Anamnese

1. Identificação Pessoal:

Nome: -------------------------------------------- Apelido: ----------------------
Sexo: -------------- Nacionalidade: ------------ Naturalidade: -----------------
Data de nascimento: --------------------------- Idade: -------------------------
Escola: ------------------------------------------ Grau: ---------------------------
Endereço: -------------------------------------------------------------------------
Bairro: ----------------- Cidade: ---------------- CEP: ---------------------------
Referências para localização: ---------------------------------------------------
Telefone para contato: ----------------------------------------------------------
Nome da mãe: --------------------------------------------------------------------
Nacionalidade: ---------------------------------- Idade: -------------------------
Nível de instrução: ----------------------------- Profissão: ---------------------
Nome do pai: ---------------------------------------------------------------------
Nacionalidade: ---------------------------------- Idade: -------------------------
Nível de instrução: ----------------------------- Profissão: ---------------------
Informante: ----------------------------------------------------------------------

Situação do paciente na constelação familiar (idade e sexo dos irmão se houver): --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------

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