Anamnese

FICHA DE ANAMNESE
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I – IDENTIFICAÇÃO
01. Nome:______________________________________________________________
Idade: _______ Sexo: ( )M ( )F Data de Nascimento: ______/______/_______

II – DADOS FAMILIARES
02. Nome do Pai: _______________________________________________Idade: ___
Ocupação: _______________________________________________
03. Nome da Mãe: ______________________________________________ Idade: ___
Ocupação: _______________________________________________
04. Responsável pela criança: ______________________________________________
Ocupação: _______________________________________________
05. Nº de irmãos / Sexo / Idades:____________________________________________ _______________________________________________________________________
06. Pais: ( ) Casados ( ) Separados /Reação da criança à situação:______________
Em caso de separação, a criança vive com quem?_______________________________
07. Filho:( )Biológico ( )Adotivo/A criança é ciente de sua adoção? ( )Sim( )Não
Reação da criança à situação: ______________________________________________

III – HISTORICO DA GESTAÇÃO

08. Gestação: ( )Completa ( )Prematura ( )Pós- matura
09. Saúde da mãe durante a gravidez: ( )Doenças ( ) Inquietações ( )Quedas
10. Parto: ( )Normal ( )Cesariana ( )Induzido
11. Houve Pré-Natal? ( )Sim( )Não
12. Foi uma gravidez planejada?( )Sim( )Não
13. Como foi a reação dos pais perante a noticia da gravidez? ___________________
14.Qual a expectativa do sexo do bebe? Esperava Menino ( ) ou Menina ( )
15. Houve algum problema com o bebe, assim que nasceu?
16.A mãe teve depressão na fase pré-natal ou pós-parto? (o que ocorria?)