trabalho

FORMULÁRIO
SOLICITAÇÃO DE SANGUE, COMPONENTES E DERIVADOS

Código: FOR.DTEC.007

Versão: 01

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PREENCHER EM 2 VIAS

Agência Transfusional acionada
Ás: ____:____

Paciente:_____________________________________________________________________________________
Data de Nasc.:_____/____/____ Sexo: M ( ) F ( ) Peso:___________ Hb/Ht:___________ Plaquetas:__________
Hospital:_____________________________________Aptº.______________Enfº/Leito:______________________
Registro Hospitalar:________________________________________ Categoria:____________________________
Recebeu Transfusão? ( ) Sim ( ) Não Quando:__________________ Onde:_______________________________
Antecedentes de Anticorpo Irregular? ( ) Sim ( ) Não
Solicitou doadores?_ ___________________________
Indicação Clínica/Cirurgia proposta:_______________________________________________________________
HEMOCOMPONENTES/HEMODERIVADOS
Concentrado de hemácias pobre em leucócitos (± 300 ml/unid)
Concentrado de hemácias (± 300 ml/unid)
Concentrado de hemácias lavadas (± 300 ml/unid)
Concentrado de hemácias pobre em leucócitos irradiados (± 300 ml/unid)
Plasma fresco congelado (± 200 ml/unid.)
Concentrado de plaquetas pobre em leucócitos (± 60 ml/unid.)
Concentrado de hemácias pobre em leucócitos irradiado (± 60 ml/unid)
Concentrado de plaquetas por aférese (± 300 ml/unid)
Crioprecipitado (± 20 ml/unid.)
Outros:

PRESCRIÇÃO (ML/UND)

Solicitação incompleta, inadequada, ou ilegível não será aceita pelo serviço de Hemoterapia, conforme legislação vigente pelo Ministério da Saúde. É obrigatório a prescrição do produto no prontuário médico do paciente

e o procedimento completo de solicitação com assinatura e carimbo do médico solicitante.
Médico solicitante:_______________________________ Data:____/____/____ Hora:______________________
Assinatura com e CRM

( ) Urgência, a realizar dentro de 3 horas
( ) Não urgente (rotina), a realizar dentro de 24 horas;
( ) Programada: -