Teoria do Queijo Suíço

SERVIÇO NACIONAL DE APRENDIZAGEM INDUSTRIAL - SENAI

CURSO TÉCNICO EM SEGURANÇA DO TRABALHO

TRABALHO/PESQUISA

EDUARDO BURIGO SPINDLER
GABRIEL RAMOS LEITE

Estudo J. Reason – Teoria do “Queijo Suíço”

Tijucas – SC
2014
SUMARIO

1. INTRODUÇÃO 2
1.1. OBJETIVO GERAL 2
2. TEORIA DO “QUEIJO SUÍÇO” 3
3. CONCLUSÃO 4
REFERÊNCIAS 5

1. INTRODUÇÃO

Esta teoria explica como ocorrem certos desastres na humanidade. Eles acontecem quando há um "alinhamento dos buracos", isto é, das brechas que normalmente existem nos mecanismos de defesa de um sistema/corporação/empresa. Existem situações em que tudo tem que funcionar perfeitamente ou consequentemente ocorrerá um acidente.
1.1 Objetivo Geral

Com essa pesquisa tem como objetivo aprimorarmos conhecimento para sabermos distinguir como e quando acontecerem acidentes de trabalho, evitar erros e aprender com eles, para evitar ao máximo que se ocorram acidentes.

2. TEORIA DO “QUEIJO SUÍÇO” – JAMES REASON

Normalmente observamos que não existe um único erro responsável pelo acidente, mas sim uma combinação de erros menores que levam a ocorrer o acidente. Esses erros menores, isoladamente não causam nada, somente se acompanhados de outros erros.
Defesas, barreiras e dispositivos de segurança poderiam ser comparados com as "fatias de queijo suíço, com" buracos "que simboliza as falhas em cada nível de defesa: O primeiro nível (defesas) representa as defesas que devem atenuar as consequências de um acidente. O segundo nível mostra a maneira como as pessoas se expõem, consciente ou inconscientemente, a riscos de acidentes (exercendo atos inseguros) e o terceiro inclui aspectos como a formação, manutenção. O Dr. Reason sugere as respostas para frequentes decisões que são arrastadas por vícios ocultos, ineficaz até alguém cometer um ato perigoso e, portanto, desencadear um processo de acidente potencial. Se o sistema de defesa está funcionando conforme o esperado, as consequências dos