Teoria Frank Bird

SERVIÇO NACIONAL DE APRENDIZAGEM INDUSTRIAL - SENAI

CURSO TÉCNICO EM SEGURANÇA DO TRABALHO

TRABALHO/PESQUISA

EDUARDO BURIGO SPINDLER
GABRIEL RAMOS LEITE

Estudo J. Reason –Teoria do “Queijo Suíço”

Tijucas – SC
2014
SUMARIO

1. INTRODUÇÃO 2
1.1. OBJETIVO GERAL 2
2. TEORIA DO “QUEIJO SUÍÇO” 3
3. CONCLUSÃO 4
REFERÊNCIAS 5

1. INTRODUÇÃO

Esta teoriaexplica como ocorrem certos desastres na humanidade. Eles acontecem quando há um "alinhamento dos buracos", isto é, das brechas que normalmente existem nos mecanismos de defesa de umsistema/corporação/empresa. Existem situações em que tudo tem que funcionar perfeitamente ou consequentemente ocorrerá um acidente.
1.1 Objetivo Geral

Com essa pesquisa tem como objetivo aprimorarmos conhecimento parasabermos distinguir como e quando acontecerem acidentes de trabalho, evitar erros e aprender com eles, para evitar ao máximo que se ocorram acidentes.

2. TEORIA DO “QUEIJO SUÍÇO” – JAMES REASONNormalmente observamos que não existe um único erro responsável pelo acidente, mas sim uma combinação de erros menores que levam a ocorrer o acidente. Esses erros menores, isoladamente não causamnada, somente se acompanhados de outros erros.
Defesas, barreiras e dispositivos de segurança poderiam ser comparados com as "fatias de queijo suíço, com" buracos "que simboliza as falhas em cadanível de defesa: O primeiro nível (defesas) representa as defesas que devem atenuar as consequências de um acidente. O segundo nível mostra a maneira como as pessoas se expõem, consciente ouinconscientemente, a riscos de acidentes (exercendo atos inseguros) e o terceiro inclui aspectos como a formação, manutenção. O Dr. Reason sugere as respostas para frequentes decisões que são arrastadas porvícios ocultos, ineficaz até alguém cometer um ato perigoso e, portanto, desencadear um processo de acidente potencial. Se o sistema de defesa está funcionando conforme o esperado, as consequências...