teoria queijo suiço

Esta teoria tenta explicar como ocorrem certos desastres na humanidade. Eles acontecem quando há um "alinhamento dos buracos", isto é, das brechas que normalmente existem nas salvaguardas deum sistema.
Para que um acidente grave ocorra é preciso que uma falha consiga ultrapassar todas as barreiras de um determinado sistema, o que é, em geral, um acontecimento raro.
Segundo o autordesta, o psicólogo britânico Reason as defesas, barreiras e proteções ocupam uma posição estratégica no sistema abordado para o bom funcionamento da segurança em sistemas complexos .
Asdinâmicas da(s) causa(s) do(s) acidente(s) são representadas no modelo de defesas do “Queijo Suíço”, que demonstra o emergir de um acidente através dos “buracos” nas barreiras e proteções.
Os“buracos” nas defesas surgem por duas razões: falhas ativas e condições latentes. Quase todos os eventos adversos envolvem a combinação destes dois tipos de fatores.
As falhas ativas são os atos inseguroscometidos pelas pessoas que se encontram em contato direto com o sistema e referem-se a descuidos, esquecimentos, erros, deslizamentos e violação de procedimentos.
As falhas ativas têm umimpacto curto e direto na integridade das defesas. A concentração de esforços nas defesas inadequadas simplesmente coloca a responsabilidade da segurança na gestão de topo de uma organização.
Écomo imaginar várias fatias de queijo suíço e, numa situação atípica, um alinhamento dos “buracos do queijo” em todas as fatias. O erro, neste contexto, passaria livremente por todas as etapas doprocesso, causando danos sérios ao final do percurso.
O acidente, portanto, não seria causado pela falha isolada de um indivíduo, mas por uma combinação de brechas no processo como um...