Teoria do Erro

Teoria do Erro
A importância do fator humano na Segurança do Paciente

VIII SIMPÓSIO ESTADUAL DE INFECÇÃO HOSPITALAR

Teoria do Erro

Errar é Humano

Teoria do Erro

É importante entender como os erros humanos acontecem?

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Três Teorias

Modelo
Pessoal

Modelo
Legal

Modelo
Sistêmico

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Modelo Pessoal
Erro é produto de processos mentais bizarros
• Esquecimento
• Desatenção
• Distração
• Falta de cuidado
• negligência
Solução
• Identificar
• Culpar
• Envergonhar
• Escrever um novo procedimento

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% Erros humanos por total de falhas
Local

% falhas humanas Aviação civil
Controle de tráfego áereo

65 a 85%
90%

Navios
Indústria química
Usinas nucleares

80 a 85%
80 a 90%
70%

Transporte rodoviário

85%

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Modelo Legal
Profissionais responsáveis não devem cometer erros
• Dever de cuidar
• Erros são causados por imprudência, imperícia ou negligência • Merecem sanções
Solução
• Identificar
• Culpar
• Punir ou criminalizar

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Roubar um banco

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Modelo Sistêmico
Falibilidade é parte da condição humana • Eventos adversos são produtos de defeitos latentes nos sistemas
• Quem comete o erro mais provavelmente é herdeiro do erro que causador
Solução
• Reforçar barreiras
• Remover armadilhas

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Definição de Erro

Houaiss

• desvio do caminho considerado correto, bom, apropriado; desregramento

Reason

• Condições em que uma ação planejada não atinge o objetivo desejado!

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Erros ativos

Erros ativos:
• ocorrem na linha de frente, seus efeitos são sentidos quase imediatamente.

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Erros latentes
Erros latentes: ocorrem longe da linha de frente, fora do controle direto do operador e incluem coisas como

desenho
Treinamento
inadequado inadequado

instalação incorreta falta de más decisões manutenção gerenciais