seguros

Americana 08 Abril 2013
______________________________ , _______ de _______________ de _________.

Allianz Seguros
Rua Conselheiro Crispiniano, 58 - Centro
CEP: 01037-001 - São Paulo – SP

Segurado: _ Data do Sinistro: __
Nº Sinistro: 2HNº Apólice: ___
Veículo: __ Placa
DECLARAÇÃO DO SEGURADO

( X ) Sim ( ) Não Autorizo que sejam deduzidos da indenização integral do veículo acima, débitos existentes de: IPVA, multas, DPVAT, licenciamento, taxas de transferência, multa de averbação, obtenção de 2ª via de CRV e, ainda, débitos relativos ao financiamento do veículo, conforme carta de saldo devedor.

( X ) Sim ( ) Não Autorizo a Allianz Seguros a proceder a indenização integral em favor do proprietário legal do veículo acima.

( X ) Sim ( ) Não Autorizo a Allianz Seguros ou seu representante legal a remover o veículo acima, que se encontra na Oficina ______________________________________________________________________________

( X ) Sim ( ) Não Autorizo que seja deduzido da indenização integral do veículo acima, débitos existentes relativos a parcelas de prêmio da apólice, ou antecipado o depósito do(s) cheque(s) pré-datado(s) que se encontram sob custódia da Allianz, para quitação da apólice.

( X ) Sim ( ) Não Autorizo que o veículo acima seja transferido para a Allianz Seguros S/A.

Assumo(imos) integral responsabilidade pelas multas de trânsito, débitos de IPVA e Seguro Obrigatório que lhe forem, ou venham a ser lançados pelas repartições, referente ao veículo acima. Nessa conformidade, autorizo(amos) a Allianz Seguros, CNPJ 61.573.796/0080-60, Inscrição Estadual 110.037.158/113, localizada nesta Capital, à Rua Conselheiro Crispiniano, nº 58 - Bairro Centro, a efetivar de imediato, sem necessidade de prévia defesa, quaisquer pagamentos por eventuais penalidades de trânsito aplicados ao supra identificado até a data do sinistro, ainda na hipótese de