Roteiro do exame clínico

ROTEIRO DE EXAME CLÍNICO

ANAMNESE

IDENTIFICAÇÃO. Nome. Registro. Sexo. Idade. Cor. Estado Civil. Profissão. Procedência. Residência. Instrução. Data da Internação. Enfermaria e Leito.

QUEIXA PRINCIPAL. É o sintoma capital, junto com o período decorrido desde seu surgimento.

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL

Os “quinze aspectos de um sintoma”:

(1) agudo ou crônico (“quando surgiu?”);
(2) súbito ou gradual (“instalou-se dentro de quanto tempo?”);
(3) recorrente ou persistente (“vai e volta ou está presente desde o início?”);
(4) progressivo ou estacionário (“tem aumentado de intensidade ou se mantido igual?”);
(5) freqüência de surgimento (“quantas vezes por semana/mês/ano?”);
(6) ritmo de surgimento (“como se distribuem as crises durante a semana/mês/ano?”);
(7) duração (“quando vem, fica por quanto tempo?”);
(8) intensidade (“é fraco, moderado, forte ou muito forte?”);
(9) qualidade (ex.: dor; “a dor é em pontada? É cortante? É latejante? É em queimação? Ou é em aperto? Vem e volta em torção, como cólica?”);
(10) localização corporal (“em que parte do corpo você sente isso?”);
(11) circunstâncias de surgimento (“surge em alguma circunstância específica?”);
(12) fatores de agravo (“o que que piora o sintoma?”);
(13) fatores de alívio (“o que que melhora o sintoma?”);
(14) sintomas associados (“você sente mais alguma coisa juntamente com esse sintoma?”);
(15) resposta a medicamentos (“toma ou passa alguma coisa para diminuir o sintoma? O que acontece?”).

b) Tentar manter ordem cronológica.

c) Evitar subjetividade, e quantificações vagas como “muito”, “abundante”, ou “pouco”.

d) Evitar comparações com objetos de tamanho variável, como frutas.

e) Evitar escrever “paciente”; se o informante for o acompanhante, aí sim especifique quem está falando; caso contrário, subentende-se ser o paciente.

f) Fazer a revisão do sistema relacionado à queixa principal no final da HMA.

g) Sempre perguntar por astenia,